דקלה הייתה אחת מבין חברות הביטוח הראשונות שהציעו למכירה פוליסות ביטוח סיעודי.
לקראת אמצע שנות ה – 90 פתחה חברת דקלה במסע פרסום וצירוף רב של מבוטחים. בזמנו עבדתי כנציג מכירות שתפקידו היה לצרף מבוטחים אל ביטוח הסיעודי של דקלה. לימים התברר לי כי בעת הליכי הקבלה לביטוח של דקלה היו כשלים רבים. לא אחת מבוטחים צורפו לביטוח ללא הקפדה על רישום מדוייק של המחלות מהם הם סובלים.
התוצאה הייתה, כי חברת דקלה דחתה מבוטחים בטענות שלא גילו את האמת בעת ההצטרפות לביטוח. בבית משפט לאורך השנים נטען כי לפני ההצטרפות לביטוח הם חלו במחלה ואילו היו מדווחים אמת, וחברת דקלה הייתה יודעת על המחלה לפני שנערך הביטוח, היא לא הייתה מצרפת אותם. כלומר, חברת דקלה טענה למעשה לרמייה.
כדי להבין את היקף הדחיות הגורפות של החברה, בתי המשפט החלו לבדוק בדיעבד את הצהרת הבריאות ואת הנוסחים של הצהרת הבריאות. אם הצהרת הבריאות הייתה לא ברורה, חוייבה דקלה לשלם למבוטחים פיצוי כספי על תביעת הסיעוד שהוגשה כנגד דקלה. בדרך זו עשו בתי המשפט צדק עם מבוטחי דקלה שנדחו על לא עוול בכפם.
טענה מקוממת אחרת שעלתה מתוך תביעות סיעוד שהוגשו לדקלה, הייתה כי המבוטח לא עמד בהגדרות הפוליסה לעניין מקרה סיעוד. למשל, טענה כי המבוטח לא עמד בהגדרת דמנציה בפוליסה שכן לפי הגדרת דמנציה על המבוטח להיות זקוק להשגחה, או טענה שכיחה אחרת היא שהמבוטח לא איבד את היכולת שלו לבצע את הפעולה ב – 50 אחוז בפעולה מסוימת.
כנגד הטענה שהמבוטח לא איבד את היכולת שלו לבצע את הפעולה ב – 50 אחוז בהחלט ניתן להתמודד ולהוכיח אחרת. הרי ההגדרה של חוסר היכולת לבצע פעולה ב – 50 אחוז היא הגדרה לא ברורה ואם היא לא ברורה לחברת הביטוח אז היא לא ברורה גם למבוטח ומותירה מקום לפרשנות.
לכן ההמלצה היא לא אחת לבדוק למה חברת הביטוח דחתה את התביעה לסיעוד ולבדוק איך לתקוף את ההחלטה. זכרו שבמקום שבו יש פרשנות, הספק יכול לפעול לרעת חברת הביטוח שדחתה את התביעה והחליטה שלא לשלם את תגמולי הבטוח למבוטח, כיוון שבית המשפט תמיד יוכל לטעון את ההיפך הגמור.
קראו עוד:
