תביעות סיעוד, מבחני התלות של חברת הביטוח, מה זה מצב סיעודי?

הגעתם למצב סיעוד? עכשיו הגיע הזמן לברר איך חברת הביטוח מתנהגת בזמן מצב סיעודי.

תביעות סיעוד – מה צריך לדעת

בעבור רבים תביעת סיעוד לא נעימה, פתאום קרוב המשפחה או התובע בעצמו מתקשה לתפקד, פתאום החיים משתנים מקצה לקצה וההוצאות החודשיות על התא המשפחתי הולכות וגדלות מחודש בחודשו. חברת הביטוח על מנת להכיר בתביעת סיעוד נעזרת בכל מיני מבחנים שלכאורה פשוטים, מה שנקרא "מבחני תלות".  אותם מבחנים קובעים האם המבוטח מתקשה בבצוע פעולות או לא מתקשה בבצוע פעולות.

חוץ מהמבחנים מה שנקרא מבחני התלות, חברת הביטוח אוהבת לדחות את התביעות על רקע טענות אחרות. אחת הטענות החדשות הכי שכיחה של חברת הביטוח שלא לשלם לתובע מצב סיעודי היא לטעון כי בעבר הוא עבר תאונת דרכים או תאונת עבודה, ולכן חברת הביטוח פטורה מלשלם תגמולי ביטוח.

למשל, באחד המקרים בהם טיפל המשרד עברה לקוחה תאונת שולית בה נפגע הגב שלה כתוצאה מתאונת העבודה נעדרה התובעת מעבודה במשך 14 יום, זמן קצר מאוד. לאחר התאונה חזרה לעבוד ואף בחרה לא לתבוע את המוסד לביטוח לאומי.

חברת הביטוח כמובן שבחרה לנצל את הטענה של תאונת העבודה ולטעון שאין לשלם ללקוחה מצב סיעודי כי היא עברה תאונת עבודה בה נפגע הגב שלה .  הגב שלה כיום הוא זה שגורם למצב סיעודי. כלומר התפקודיות שלה היום והמצב כי היא סובלת מבעיות רבות בחייה היום הם אלו שיצרו מצב סיעודי. במקרה הזה הפך היום להיות שכיח שתובעים תביעת ביטוח סיעודי לקופת חולים או לחברות ביטוח אחרות.

חברת הביטוח אוהבות לטעון שתאונת עבודה או תאונת דרכים אותה עבר המבוטח בחייו הם אלו שגורמים למצב סיעודי. לכן נוצר מצב קשה לתובעים תביעות סיעוד, שכן חברת הביטוח תנסה לדחות כמעט כל תביעה בטענה כי התובע עבר תאונת דרכים או עבודה, דבר אותו הפוליסה מחריגה, כלומר לא מכסה, וכמובן שאותה תאונה היא זו שגורמת למצב סיעודי.

האמנם?

לכן הכלל הכי חשוב לאנשים שמגישים תביעות סיעוד לחברת הביטוח, לחשוב מה נפגע.

מה מידת הפגיעה? האם היה מדובר בפגיעה קלה מאוד, פגיעה כזאת שלא משפיעה על חיי היום יום? האם הפגיעה יצרה קשיי לתפקד וצורך בעזרה סיעודית?

האם הפגיעה יצרה לתובע קושי לתפקד? האם התובע נזקק לעזרה?

אם התשובות אלו שלפגיעה אין משמעות שמצריכה עזרה סיעודית, צריך לצאת ולהאבק מול חברת הביטוח.

בכלל, כל העניין הזה של תאונת עבודה או תאונות דרכים שגרמו למצב סיעודי הם עניין אפור.

עניין אפור הוא עניין שאפשר להתווכח איתו מול חברת הביטוח.

זכרו ! חברת הביטוח אוהבת לדחות את התביעות הסיעודיות האלה כי אם הם צריכים לשלם, הם צריכים לשלם כספים רבים.   בכל מקרה שיש תחום אפור שווה להאבק מול חברת הביטוח.