שירותים
תביעות ביטוח סיעודי
לא אחת עולה השאלה מהו למעשה מצב סיעודי ומתי מגיעים לי כספים מחברת הביטוח במקרה סיעוד. לא אחת גם רווחת הטענה כי רק אדם מבוגר
דצמבר 19, 2024
מדריכים, תשובות ומידע משפטי ברור בנושאי תאונות, מחלות, ביטוח לאומי ותביעות ביטוח.
ביטוח סיעודי מקנה למבוטח שקט נפשי וכיסוי מלא לכל מקרה שבו מכל סיבה שהיא יהפוך לחולה סיעודי. חולה סיעודי הינו אדם אשר לפחות בחלק מן הזמן זקוק להשגחה קבועה של מטפל, אינו מסוגל לבצע עוד פעולות יומיומיות בסיסיות כגון אכילה, שתיה, התלבשות והתפשטות, התניידות, קימה ושכיבה, שמירה על היגיינה וניקיון וכמו כן שליטה בסוגרים. מקרים אלו בדרך כלל מאפיינים ירידה חדה במצב הקוגניטיבי כגון אלצהיימר או דימצניה, מצבים נפשיים קשים במיוחד של סכיזופרניה או מחלת נפש, או נכות קשה כגון שיתוק, פגיעה מוחית קשה או ניוון שרירים.
מצב סיעודי הינו מצב שבו אדם אינו יכול, באופן זמני או באופן קבוע, לבצע בעצמו את הפעולות היומיות הבאות:
על פי המוסד לביטוח לאומי, וכמוהו גם חברות הביטוח השונות, מקובל לדרג את המצב הסיעודי לשש דרגות, כאשר בדרגה הראשונה אדם עדיין יכול לבצע טווח מסויים של פעולות אך הדבר מתיש אותו, מכאיב לו או נעשה בצורה לא יעילה ( כמו לדוגמא אם הוא יכול לקרב את הכפית לפה אך מתקשה לאכול ממנה ובסופו של דבר האוכל נופל מן הכפית ) ובדרגה שש הוא אינו יכול לבצע שום פעולה שהיא ללא עזרת מטפל. כמו כן נבדקת היכולת של האדם להסתדר בעצמו למשך זמן מה או האם הוא זקוק להשגחה צמודה 24/7 כדי להמנע מחנק או מנפילה. על מנת לאמוד מה מצבו הסיעודי של האדם, המוסד לביטוח לאומי נוהג לשלוח בוחנים מוסמכים אשר עורכים מבחן תפקוד לאדם, כאשר המבחן יכול להערך בועדה רפואית או בבית המטופל.
המוסד לביטוח לאומי מכסה מקרים של סיעוד רק כאשר האדם נמצא בגיל פרישה. מסיבה זו, חשוב שלכל אדם, גם אם צעיר, יהיה ביטוח סיעודי אותו ניתן לרכוש מאחת מקופות החולים או ישירות מחברת ביטוח שעדיין עוסקת בכך, כדי להיות מכוסה במקרה שייקלע למצב סיעודי כאשר הוא עדיין מתחת לגיל הפרישה. כאשר אדם מגיע למצב סיעודי, יש להגיש תביעת ביטוח סיעודי לחברת הביטוח ולהמתין לאישורה. על מנת להמנע מעוגמת נפש קשה עקב דחיית התביעה הסיעודית, מומלץ ורצוי שיהיה לצידכם איש מקצוע מיומן ומנוסה כגון עורך דין חברות ביטוח, כדי שתוכלו אתם ובני משפחותיכם להתמקד בהתמודדות עם הטרגדיה שפקדה אתכם ולדעת שאתם נמצאים בידיים טובות. לנהל מאבק גם מול חברות הביטוח בזמן שאתם מנסים להתאושש עלול להיות קשה מנשוא, ולכן חשוב שיהיה לצידכם איש מקצוע מיומן ומנוסה בתחום שיעניק לכם, לפחות בתחום הזה, שקט נפשי.
לא פעם קורה שמשפחת המבוטח שהפך סיעודי מגישה תביעות ביטוח סיעוד לחברת ביטוח ומגלה לתדהמתה שדווקא בזמנים קשים אלו, כאשר המשפחה זקוקה לכל תמיכה אפשרית, דווקא אז חברת הביטוח מחליטה לעשות שרירים. מסיבה זו, עוד לפני שאתם מגישים תביעת ביטוח, חשוב לבוא ולהתייעץ עם עורך דין על מנת להמנע מעוגמת נפש של דחיית התביעה. עורך הדין יבצע הערכה כדי לבדוק האם המבוטח אכן עונה על מצב סיעודי ועונה על תנאי הפוליסה, ולאחר מכן ילווה וייצג את המבוטח לאורך כל הדרך עד למיצוי זכויותיו. ההתמודדות הקשה עם הפיכתו של יקירכם לסיעודי קשה גם כך, ואין צורך להוסיף עליה גם מאבק עם חברת ביטוח. לכן חשוב לפנות לעורך דין בקיא ומיומן בתחום כדי שתוכלו לתמוך ולטפל ביקירכם ולזכות לשקט נפשי בזמן שעורך הדין יטפל בתביעתכם ויאבק על הזכויות שלכם.
מצב סיעודי הינו מקרה רפואי שבו אדם אינו יכול לבצע באופן עצמאי וללא עזרה פעולות יומיומית כגון אכילה ושתיה, קימה ושכיבה, התניידות, התלבשות והתפשטות, שמירה על היגיינה וניקיון ושליטה בסוגרים. המצב הסיעודי יכול להיות זמני כמו אחרי ניתוח מורכב ומסובך, או קבוע כמו לאחר תאונה קשה או מחלה. ייתכנו מצבים שבהם האדם יכול לבצע חלקית פעולה מסויימת, אך הדבר מקשה עליו ומתיש אותו, או מצבים שבהם הוא אינו מסוגל כלל לבצע שום פעולה לבדו.
לא, גם אנשים צעירים יכולים להפוך לסיעודיים וזאת עקב מחלה קשה, פציעה או תאונה. מסיבה זו חשוב לרכוש ביטוח סיעודי גם בגיל צעיר, כדי לכסות מצבים שבהם חלילה תהפכו לסיעודיים טרם גיל הפרישה. אדם אשר הופך לסיעודי בגיל פרישה יכול לקבל תמיכה מן המוסד לביטוח לאומי, אך גם בגיל פרישה רצוי שיהיה לצידכם גם ביטוח פרטי לשיפור ולהרחבת תנאי הטיפול בכם.
במידה ומבוטח הופך לסיעודי, יש לתבוע את חברת הביטוח שלו תביעת ביטוח סיעודי. מומלץ מאד לפנות לעורך דין טרם הגשת התביעה על מנת למקסם את הסיכויים שלכם שהתביעה תתקבל ללא קושי, ותוכלו להתפנות להתמקד בתמיכה וליווי של המבוטח הסיעודי ולא במאבקים מתישים מול חברת הביטוח.
זה מצער מאד, אבל מסתבר שלא פעם חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי מכל מיני סיבות. בדרך כלל הסיבות יהיו כי על פי הבנתן, המבוטח איננו מוגדר כסיעודי, או שהצהיר הצהרה שקרית בהצהרת הבריאות שלו, ולמעשה חלה עוד לפני שרכש את הביטוח. במקרה כזה חשוב להתייעץ עם עורך דין חברות ביטוח מנוסה ובקיא בתחום.
אם הגשתם תביעת סיעוד מוצדקת לחברת הביטוח, אין סיבה שהיא תידחה. פנו עוד היום לעורך דין חברות ביטוח על מנת לקבל ייעוץ, ליווי וייצוג בתהליך. עם זאת, חשוב לציין כי אם האדם איננו באמת סיעודי, חברת הביטוח רשאית לסרב. פעמים רבות משפחות אשר יקיריהן סובלים ממצבים בריאותיים קשים לאחר תאונה או מחלה מנסים לתבוע את חברת הביטוח, אך למרות הסבל והקושי האדם עדיין לא הגיע למצב סיעודי, ולכן הוא אינו זכאי עדיין לפיצויים.
על מנת לקבוע האם אדם הגיע למצב סיעודי יש לערוך מבחן ADL אשר קובע את מידת מסוגלותו של האדם לבצע את שש פעולות היומיום: שכיבה וקימה, התניידות, שמירה על ניקיון והיגיינה, שליטה בסוגרים, אכילה ושתיה, התלבשות והתפשטות. במידה והאם אינו מסוגל לבצעם ללא עזרה, הוא ייחשב לסיעודי.
במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם, יש לברר מדוע. מומלץ לפנות לעורך דין חברות ביטוח מיומן ומנוסה בתחום, על מנת למצוא את הדרך לממש את הזכויות שלכם מול חברת הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה שלכם.
התאוששות מתאונה קשה אינה קלה, בדרך כלל האדם יהיה מרותק למיטה למשך שבועות ארוכים לפני שיוכל לנוע בשנית, ולאחר מכן בוודאי יזדקק לתקופת שיקום. סביר להניח שבתקופה זו האדם הפצוע יהיה זקוק לתמיכה מלאה של בני משפחתו ושל גורמים רפואיים, אולם לא בהכרח יוגדר כסיעודי. על מנת להגדירו כסיעודי יש לערוך מבחן ADL.
לא אחת עולה השאלה מהו למעשה מצב סיעודי ומתי מגיעים לי כספים מחברת הביטוח במקרה סיעוד. לא אחת גם רווחת הטענה כי רק אדם מבוגר
מהי תביעת נזיקין? תביעת נזיקין הינה תביעה משפטית המוגשת כאשר נגרם נזק גוף (נזק פיזי או נזק נפשי) וקיים הצורך בקבלת הפיצוי המירבי בגין הנזק
כיום, גם עובדים צעירים נערכים מראש לשנות הזהב של חייהם עם ביטוח סיעודי מטעם קופת החולים, או אם התמזל מזלם, דרך חברת הביטוח לפני שאלו
במצב אידיאלי, כל מבוטח התובע את חברת הביטוח שלו אמור לקבל את הפיצויים המגיעים לו, אך במציאות המצב מורכב הרבה יותר. כעקרון, שלושת כללי הזהב
דחייה לאחר הגשת תביעה לחברת הביטוח בגין מחלה יכולה להתקיים בשל מגוון סיבות, ועל מנת להמנע מהן רצוי להתייעץ עם עורך דין הבקיא בתחום עוד
חברות הביטוח בישראל מפוקחות בידי גורם שנקרא "המפקח על הביטוח". מדובר למעשה על גוף במשרד האוצר, אשר אמון על הפיקוח על חברות המציעות לציבור הרחב
הגשת תביעת ביטוח סיעודי דורשת תשומת לב רבה, ונדרשת מידה רבה של דיוק הן במילוי הטפסים והן בהמצאת המסמכים הנדרשים לצורך התביעה. בשורות להלן נבהיר
ביטוח סיעודי הינו ביטוח לעתיד למצבים שבהם עקב מחלה, פגיעה, מחלות של תשישות נפש כגון דמנציה, אלצהיימר או סיבות אחרות תהיו זקוקים לעזרה לצורך ביצוע
דקלה הייתה אחת מבין חברות הביטוח הראשונות שהציעו למכירה פוליסות ביטוח סיעודי. לקראת אמצע שנות ה – 90 פתחה חברת דקלה במסע פרסום וצירוף רב
תקופת המתנה בביטוח סיעודי הינה תקופה של מספר חודשים, לרוב בין שלושה לשישה חודשים בהתאם לתנאי הפוליסה, שחולפים מרגע קליטת התביעה ועד שמתחילים התשלומים בפועל.
תקופת אכשרה היא תקופה של מספר חודשים שבהם לא תוכלו להגיש תביעת סיעוד לחברת הביטוח שבו רכשתם את הביטוח סיעודי. אורך תקופת האשכרה נעה בדרך
אחת השאלות הנפוצות בתחום עולם הביטוחים הינה – אני מצוי במצב סיעודי, האם עליי להמשיך ולשלם פרמיה חודשית? התשובה הברורה לכך היא שמבוטחים אשר הוגדרו
ביטוח סיעודי פרטי הינה פוליסת ביטוח המגינה עליכם במקרים בהם תהפכו לסיעודיים. כאשר מבוטח הופך לסיעודי לפי תנאי הפוליסה, הוא יהיה זכאי לקבל קצבת ביטוח
ביטוח סיעודי קבוצתי מאפשר לכם לקבל קצבת סיעוד מקופת החולים, דרכה אתם מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי. עם זאת, לא אחת החברה המבטחת מערימה קשיים בתשלום
לא משנה בני כמה אתם ומה מצבכם הבריאותי כרגע, חשוב מאד להקדיש מחשבה לימים שבהם תרצו ליהנות בשקט ושלווה מימי הפרישה ושתמיד תהיה לצידכם יד
חולה סיעודי הינו אדם אשר נמצא במצב של חוסר תפקוד הפוגע קשות ביכולתו לדאוג לעצמו כולל פעולות יומיומיות כגון לקום מן המיטה, להתלבש ולאכול לבד.
אף אחד אינו רוצה לחשוב על היום שבו יאבד את עצמאותו ויהפוך תלותי באחרים, אך חשוב שתדעו כי ככל שתקדימו לדאוג לעצמכם לביטוח סיעודי פרטי,
אחת השאלות שמטרידות אנשים רבים לפני גיל פרישה הוא מה שווי קצבאות סיעוד מביטוח לאומי לעומת קצבאות סיעוד מחברת הביטוח ואת מי כדאי ומומלץ יותר
חדשות טובות למבוטחים – על פי תקנות חדשות שמקדמים שר האוצר והממונה על שוק הביטוח לא ייערכו חברות הביטוח מבחני סיעוד למבוטחים בעצמם אלא יסתמכו
הציבור אמנם רשם הישג מסויים בעזרת כוחה של ההסתדרות מול חברות הביטוח בנושא הביטוח הסיעודי הקולקטיבי, אולם רצוי להמשיך במאבק גם לעניין הגדרות הפוליסה וגם
בתכנית "עושים סדר" בערוץ 2 עו"ד אייל פייפר עושה סדר לגבי חוק הסיעוד ואופן הגדלת הסיכויים לקבלת קצבה. צפו בראיון עם גל גבאי – ערוץ
הגשת תביעה לגמלת סיעוד במסגרת ביטוח סיעודי מקופת חולים כללית היא תהליך מכריע עבור הנזקקים לטיפול סיעודי. מאמר זה מספק הנחיות מפורטות כיצד להגיש תביעת
הגשת תביעת סיעוד להראל מחייבת מילוי טופס על פי ההנחיות של חברת הביטוח. מלבד מילוי הטופס ומסירת פרטים אישיים, צריך לצרף את המסמכים הרלוונטיים כדי
הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד לא תמיד מסתיימת לשביעות הרצון של מגיש הבקשה, אך ישנן דרכי פעולה מומלצות ואפשרויות להגשת ערעור. בכל אחד מהמקרים האלה
חברות הביטוח מנסות בכל כוחן לשמר את כוחן מול המבוטחים מתוך חשש מהונאות אפשריות שככל הנאה התרחשו בעבר, עקב כך הן קובעות כללים ומונחים המסייעים
אשר הופך אדם לסיעודי לא תמיד עומדת לו האפשרות לטפל בענייני בירוקרטיה דוגמת ביטוח הסיעוד, זאת עקב מצבו. לכן לשאלת האפשרות של הגשת תביעת סיעוד
מדינת ישראל היא מדינת רווחה, במסגרת תפיסה זאת פועלים מוסדות כדוגמת הביטוח הלאומי וקופות החולים הנערות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי על מנת להעניק שירותי בריאות
אם אתם עומדים לפני הגשת תביעה לביטוח הלאומי, ולא משנה מה הסיבה בגינה אתם מגישים את התביעה הזו, אחד הדברים הכי חשובים הוא שיהיה לכם
שיחה ראשונית יכולה לעזור להבין אילו זכויות ואפשרויות עומדות בפניכם.